Generalitati Cancerul de san este cel mai frecvent cancer si principala cauza oncologica de deces la femei. Cancerul mamar poate aparea insa si la barbati – un nodul mamar la un barbat are mai mari sanse sa fie cancer de san decat un nodul mamar la o femeie. Cancerul de san se manifesta mai frecvent in a doua parte a vietii, dar poate aparea si la femei tinere. In acest caz, boala este mai agresiva, cu evolutie rapida. Este o boala perfect vindecabila prin tratamentele disponibile astazi, cu atat mai mult cu cat stadiul in care este depistata este mai precoce.

Localizare Glanda mamara este situata in regiunea pectorala. Exista, rar, si glande mamare accesorii – in axila (la subsoara) de exemplu. Acestea nu trebuie confundate cu prelungirile, altminteri normale, ale glandei mamare propriu-zise. In regiunea pectorala se gasesc mai multe tipuri de tesuturi – piele, grasime, vase, muschi etc. De aceea, nu orice nodul pectoral este un nodul mamar (poate fi un chist sebaceu, un lipom etc) si nu orice nodul mamar este un cancer de san. Din contra, marea majoritate a nodulilor de la nivelul sanului reprezinta de fapt formatiuni benigne.

Simptome Cancerul de san se prezinta de regula sub forma unui nodul, a unei umflaturi relativ dure la nivelul unuia dintre sani. Mai rar, cancerul mamar poate aparea la ambii sani concomitent. Uneori nu se poate palpa cu certitudine niciun nodul mamar, dar la subsoara apare o umflatura care creste treptat in dimensiuni. Pacienta mai poate sesiza ca prima manifestare a bolii umflarea progresiva a unuia dintre membrele superioare, retractia unui mamelon, exteriorizarea de secretii anormale prin mamelon. Alteori, intregul san se umfla, pielea de la acest nivel se inroseste discret, se intareste, se ingroasa, ca si cum pacienta ar prezenta local o infectie – in acest caz este vorba despre mastita carcinomatoasa sau cancerul mamar inflamator.  

Investigatii In cazul cancerului de san, examenul clinic direct are o importanta majora. Primul lucru pe care il are de facut o pacienta care remarca prezenta unui nodul mamar este sa se prezinte fara amanare la medic. Dupa un examen clinic amanuntit, care va include ambii sani si axilele, pacienta va fi indrumata catre eventuale investigatii suplimentare. Datorita accesibilitatii, absentei contraindicatiilor si usurintei cu care se efectueaza, ecografia mamara bilaterala este de regula prima investigatie cu care se incepe. Mamografia este mai putin utila la femei tinere, atat din cauza potentialului risc de iradiere in perioada fertila, cat mai ales din cauza structurii dense a sanilor la aceasta varsta. Ea poate fi inlocuita cu succes printr-un examen RMN. In schimb, mamografia se dovedeste foarte utila in cazul pacientelor peste 40 de ani (in special intre 50-70 de ani). Analizele de sange pot fi perfect normale, pot arata anemie sau un sindrom inflamator nespecific. Uneori in sange apar substante caracteristice, numite markeri tumorali. Markerii tumorali specifici pentru cancerul de san (CA 15-3) sunt utili nu atat pentru diagnosticul bolii, cat mai ales pentru monitorizarea postoperatorie a pacientei – dupa o initiala negativare secundar tratamentului pot reaparea in sange cu mult timp inainte ca eventualele recidive sau metastaze sa fie vizibile prin alte investigatii. Pentru extensia (stadializarea) cancerului se foloseste un examen CT, cu varianta sa moderna, PET-CT.

Mi-a aparut un nodul mamar, inseamna ca am cancer de san? NU! Asa cum am vazut, majoritatea nodulilor mamari reprezinta de fapt afectiuni benigne. Exista cateva criterii care pot sugera de la bun inceput natura benigna a tumorii, dar ele nu au valoare absoluta si pot fi “contrazise” oricand de rezultatul histopatologic, fiind asadar pur orientative: – un nodul mamar care nu creste deloc in dimensiuni pe perioade lungi de timp este putin probabil sa fie cancer mamar; totusi, la varste inaintate cancerul mamar evolueaza lent, cresterea tumorii fiind greu sesizabila de pacienta, obisnuita deja cu prezenta nodulului respectiv – nodulii multipli sau bilaterali, in special asociati cu dureri locale, sunt de cele mai multe ori benigni – involutia temporara a tumorii (se micsoreaza vizibil la un moment dat sau chiar dispare, pentru a reaparea ulterior), modificarea ciclica a dimensiunilor ei pledeaza pentru benignitate – continutul lichidian (vizibil la ecografie) sugereaza natura benigna a  leziunii (chist mamar)

Cum se pune diagnosticul de cancer mamar? Diagnosticul de cancer mamar se pune numai si numai prin examen histopatologic, adica dupa analizarea la microscop a tumorii sau a unui fragment din ea. Cu alte cuvinte, nu se poate vorbi despre  cancer de san in absenta unei biopsii mamare. Biopsia mamara se poate face prin mai multe metode:

• se punctioneaza tumora cu un ac special (punctie – biopsie mamara)
• se “ciupesc” din tumora cateva fragmente cu un bisturiu (cand nodulul este superficial si invadeaza pielea, ulcerandu-se)
• se extirpa tumora in totalitate, fara tesutul mamar adiacent (lumpectomie sau tumorectomie)
• se excizeaza o portiune mai mare din glanda mamara, portiune care contine si nodulul vizat (sectorectomie mamara).

Indiferent de modalitatea prin care se preleveaza tesut pentru examen histopatologic, acesta trebuie sa evidentieze cu certitudine prezenta celulelor anormale, maligne. In mare, cancerul de san isi are originea fie in canalele glandei mamare (carcinom ductal invaziv), fie in portiunea glandei responsabila cu producerea secretiei lactate (carcinom lobular). Prin teste specifice ulterioare (imunohistochimie, teste genetice), se poate stabili in amanunt tipul celulelor maligne, daca acestea au pe suprafata receptori hormonali (pentru estrogen, progesteron) sau nu, daca prezinta mutatii genetice speciale sau nu. In cazul cancerului de san, testarile suplimentare au foarte mare importanta pentru ca ajuta la alegerea corecta a tratamentului, individualizat pentru fiecare tip de tumora in parte.

Punctia – biopsie mamara (PBM) PBM este modalitatea cea mai simpla si mai des folosita de a preleva dintr-o tumora mamara probe pentru examen histopatologic. Din pacate, teama fata de neplacerile unei eventuale biopsii este principalul motiv pentru care pacientele amana prezentarea la medic. Din acest motiv, este util de stiut cum se desfasoara aceasta manevra. PBM se efectueaza in ambulator, sub anestezie locala, si este practic lipsita de contraindicatii majore. Concret, dupa o injectie fina prin care se administreaza local anestezicul, chirurgul incizeaza tegumentul pe 2-3 mm. Prin mica incizie introduce un ac special, cuplat cu un dispozitiv cu arc numit pistol de punctie. Declansarea acestuia permite prelevarea ultrarapida a fragmentelor de tesut dorite, practic fara durere.  De aceea, punctia mamara este foarte bine tolerata de catre paciente. Intrucat incizia tegumentara este foarte mica, de cele mai multe ori ea nu trebuie suturata, un simplu pansament local  mentinut maxim 24 de ore fiind suficient pentru vindecare. Atunci cand nodulul vizat este prea mic sau sanul prea voluminos, punctia poate fi dirijata cu ajutorul ecografului – vorbim in acest caz despre o punctie mamara ecoghidata.  

Tratament Tratamentul cancerului de san este multimodal si include procedee chirurgicale, de radioterapie, chimioterapie, imunoterapie etc. Alegerea tratamentului adecvat se face dupa criterii bine stabilite, care includ stadiul bolii (dimensiunile tumorii, afectarea sau nu a ganglionilor limfatici, prezenta sau nu a metastazelor), varsta pacientei, tipul celulelor maligne implicate etc. Spre deosebire de cancerele digestive, in cazul cancerului de san nu sunt rare situatiile in care chirurgia NU joaca rolul principal sau NU se foloseste de la bun inceput. Asadar, in functie de criteriile sus amintite, interventia chirurgicala se poate face ca prim timp terapeutic sau dupa ce s-au folosit alte procedee de tratament – dupa chimioterapie, radioterapie etc. Ea se poate limita doar la extirparea tumorii impreuna cu tesutul mamar din vecinatate, in limite de siguranta oncologica (sectorectomie mamara extinsa) sau poate include extirparea intregii glande mamare afectate, impreuna cu ganglionii limfatici din axila (mastectomie radicala). In cazul tumorilor mari, adesea ulcerate, rezectia se poate limita numai la glanda mamara afectata, fara limfodisectie axilara (mastectomie de “curatare”, mastectomie paleativa). In functie de optiunea personala a pacientei, dupa prima interventie chirurgicala sau chiar in cadrul aceleiasi interventii se poate reconstrui zona dpdv estetic, folosind fie proteze sintetice, fie tesuturi prelevate de la pacienta (mastectomie radicala cu reconstructie).

Ce este ganglionul santinela?

Clasic, interventia chirurgicala radicala pentru cancer de san presupune extirparea de la bun inceput a tuturor ganglionilor limfatici de la nivelul axilei, pe partea leziunii. S-a demonstrat insa ca limfa din zona tumorii si implicit eventualele  metastaze dreneaza tintit numai in anumiti ganglioni (2-3, de regula). Ulterior, studiile clinice au confirmat ca este suficienta extirparea si examinarea histopatologica a asa-numitilor ganglioni-santinela, pentru a stabili ulterior daca este necesara sau nu o limfodisectie extinsa. Practic, in jurul tumorii se injecteaza  cu cateva ore inaintea interventiei propriu-zise anumite substante (coloranti speciali, substante radioactive) care se fixeaza tintit in ganglionii-santinela. Acestia pot fi identificati ulterior cu un aparat special si trimisi la examen histopatologic. Daca biopsia ganglionilor-santinela confirma prezenta celulelor maligne in interiorul acestora, interventia poate fi extinsa la limfodisectia intregii axile. Daca biopsia e negativa, ceilalti ganglioni axilari pot fi crutati, cu efect benefic pentru pacienta.