Anatomie Stomacul este portiunea tubului digestiv aflata in continuarea esofagului. Unirea dintre esofag si stomac se numeste cardie. Peretii musculari ai cardiei au rol de sfincter, de baraj impotriva refluxului alimentar in esofag. Tumorile maligne cardiale au evolutie particulara, mai asemanatoare cu tumorile esofagului inferior. Clasic, se considera ca stomacul are forma de desaga, o margine curba mai scurta, situata spre ficat (mica curbura gastrica), o margine curba mai lunga, indreptata spre splina (marea curbura gastrica). Tumorile micii curburi vor invada asadar mai rapid ficatul, cele ale marii curburi – splina. Pentru ca mica curbura reprezinta “toboganul” pe care cad alimentele, ea este cel mai frecvent afectata de cancer. De marea curbura a stomacului se prinde prapurul – marele epiploon. Portiunea stomacului situata imediat sub diafragm se numeste fornix si de regula contine aer. Sub fornix se afla corpul gastric, impreuna cu care formeaza asa numita portiune verticala a stomacului. Ultima portiune a stomacului este orizontala. Se numeste antru gastric si se continua cu duodenul, prima portiune a intestinului subtire. Unirea dintre cele doua organe se face la nivelul pilorului, o ingrosare a musculaturii peretelui gastric, un sfincter cu rol de “ecluza” care inchide stomacul, retinand in interior alimentele pentru a asigura faza gastrica a digestiei. Antrul gastric acopera pancreasul, de aceea tumorile maligne antrale invadeaza frecvent acest organ. Stomacul are o bogata retea limfatica, extinsa in tot etajul abdominal superior. De aceea, cancerele gastrice intereseaza frecvent si ganglionii limfatici regionali, situati intre splina, ficat, pancreas.
Simptome Stomacul este portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv si are peretii cei mai grosi (cu exceptia rectului), motiv pentru care tumorile intragastrice pot evolua mult timp asimptomatic. Stomacul este inundat cvasipermanent de secretii corozive, cu rol in digestie, care dau destul de des simptome de tip gastritic sau ulceros: dureri in epigastru (“in capul pieptului”), pirozis (“arsuri pe piept”), regurgitatii acide, greturi sau chiar varsaturi. Din cauza frecventei lor pe parcursul vietii, aceste simptome, comune cu cele ale cancerului gastric, sunt interpretate de pacienti a avea cauze banale, benigne, ceea ce amana stabilirea diagnosticului. Durerile intense si permanente asociate cancerului gastric semnifică fie invazia intregului perete gastric cu ulcerarea tumorii, fie invazia organelor vecine (capsula hepatica, pancreas, splina, mai rar perete abdominal, nervi, colecist). Ca aproape in toate cancerele, simptomele cancerului gastric au o caracteristica importanta: cresc progresiv in intensitate. Pacientii pot manifesta semne de anemie (slabiciune, oboseala precoce, paloare tegumentara intensa, chiar lesin), prin ulcerarea tumorii si sangerari mici si dese de la acest nivel. Aceste acuze sunt insa foarte nespecifice (apar într-o sumedenie de alte boli). Daca tumora provoaca ruperea unui vas mare din peretele gastric, pacientii pot prezenta hematemeza (varsatura cu sange – sange digerat, “in zat de cafea”, sau chiar cu sange franc) ori melena (scaune negre si moi “ca pacura”). Ocluzia apare rareori, mai frecvent ca o complicatie a cancerelor antrale.
Investigaţii Diagnosticarea corecta a oricarei boli incepe printr-un consult medical si un minim set de analize. Daca analizele de laborator arata o anemie a carei cauza nu poate fi precizata, se caută obligatoriu o tumora de tub digestiv, mai ales in prezenta unui sindrom inflamator fara explicatie aparenta. Uneori, in sange apar substanţe produse de celulele neoplazice, care se numesc markeri tumorali (CEA, CA 19-9, CA 15-3 etc). Determinarea lor nu se face de rutina, ci doar atunci cand se suspicioneaza prezenta unui cancer. Markerii tumorali nu au rol absolut in diagnosticul cancerului (pot fi usor crescuti la pacienti normali sau, din contra, perfect normali la pacienti cu cancer). Ei sunt utili in special pentru monitorizarea postoperatorie a pacientului, pentru ca dispar imediat dupa indepartarea tumorii, dar reapar in sange cu mult timp inainte ca o recidiva / metastaza sa fie vizibila prin alte investigatii. Ecografia abdominala nu este potrivita pentru organe care contin aer in interior (precum tubul digestiv). Tumora se vede ecografic numai daca are dimensiuni mari. Totusi, ecografia poate descoperi metastazele din ficat si elimina alte cauze ale simptomatologiei (o litiaza biliara, de exemplu). Ea nu doare, nu iradiaza si se poate repeta ori de câte ori este nevoie, fiind inclusa in investigatiile medicale de rutina. Cea mai bună investigatie pentru cancerul de stomac ramane endooscopia digestiva superioara. Permite atat vizualizarea directa a tumorii, cat si prelevarea de biopsii, cu ajutorul carora diagnosticul de cancer gastric este pus chiar inainte de operatia propriu-zisa. Ca pentru orice tumora maligna, investigatiile sunt completate cu o tomografie computerizata cu substanta de contrast (pacientul bea o solutie speciala, care “coloreaza” interiorul stomacului si in acelasi timp poate primi intravenos o substanta care “coloreaza” vasele de sange). Tomografia computerizata (sau examenul RMN, daca este disponibil) permite o stadializare mai buna a bolii, prin identificarea eventualelor metastaze la distanta. Metastazele mici, situate in general la nivelul peritoneului, sunt mai greu de evidentiat prin CT sau RMN. Pentru ca prezenta acestora are importanta in ceea ce priveste tipul de tratament necesar, se apeleaza cateodata (mai ales in tumorile gastrice anterioare) la laparoscopie exploratorie pentru evidentierea lor. Similar oricarei tumori maligne, diagnosticul de certitudine al cancerului gastric se pune doar prin examen histopatologic (microscopic), pe fragmente de tumora obtinute endoscopic sau pe piesa extirpata chirurgical.
Tratament Cancerul de stomac beneficiaza de un tratament complex, care include procedee chirurgicale, radioterapie si chimioterapie (tratament medicamentos specific). Intrucat cancerul de stomac este deseori diagnosticat tardiv, in stadii depasite din punct de vedere chirurgical, chimioterapia are un rol extrem de important in planul de tratament. Cancerul gastric se complica mai rar cu ocluzie, motiv pentru care in stadiile avansate de boala chirurgia are doar rol paleativ, apelandu-se la ea doar in cazul unor complicatii (de regula hemoragii). Tendinta actuala este de a incepe chimioterapia inaintea interventiei chirurgicale chiar si pentru cancere mai putin avansate, rezultatele postoperatorii fiind mai durabile.
Procedeele chirurgicale sunt totusi singurele care ridica tumora si trateaza complicatiile ei (hemoragie, perforatie, ocluzie). Portiunea de stomac extirpata depinde de localizarea si extensia tumorii. In cazuri bine alese, se poate tenta o excizie partiala a stomacului, cand se scot cam 2/3 sau ¾ din el (gastrectomie subtotala, gastrectomie polara). Totusi, de cele mai multe ori este necesara extirparea intregului stomac, impreuna cu toti ganglionii limfatici corespunzatori – gastrectomie totala – unind esofagul cu intestin subtire (esojejunoanastomoza). Adesea, se ajunge la interventii complexe, cand se extirpa si splina, portiuni din ficat, colon sau pancreas. Atunci cand tumora are efect ocluziv si invadeaza organe care nu pot fi extirpate, boala este prea avansata sau starea pacientului nu permite o operatie ampla, leziunea nu se mai scoate, ci se scurtcircuiteaza zona respectiva, unind stomacul neafectat cu intestin subtire (gastroenteroanastomoza). Se asigura astfel minime conditii pentru o alimentatie normala. Cand nici aceasta operatie de derivatie nu este posibila, se poate asigura alimentarea pacientului printr-un tub introdus in stomac, sub tumora, sau in intestinul subtire (gastrostoma, respectiv jejunostoma de alimentatie).
In toate situatiile, pacientul trebuie luat in evidenta serviciului teritorial de oncologie. Medicul oncolog este cel care va stabili, de comun acord cu ceilalţi specialisti implicati, ce alte tratamente va mai urma pacientul, precum si planul de investigatii care trebuie efectuate postoperator.
128 comentarii adaugate pentru articolul “Cancerul de stomac (cancerul gastric)”
Bună seara!
În urma unui CT, concluziile spun:
1.Aspect toracic fără leziuni suspecte pentru determinări secundare.
2.Aspect de steatoza în plaje la nivel hepatic și una focala de segment IV cu aspect pseudonodular.
3.Aspect de posibila îngroșare parietale la nivel gastric și mici adenopatii în adiacenta micii cuburi gastrice – necesita explorări specifice – endoscopie.
Ma puteți ajuta, va rog, cu o părere? Mulțumesc anticipat!
Interpretările Ct nu tin din pacate loc de clinica. Pe româneștespus, nu au absolut nicio relevanță în absența celorlalte date care putea orienta diagnosticul, respectiv indicatiile terapeutice – simptome, alte boli asociate, analize recente etc etc. Strict pe CT- da, trebuie sa faca endoscopie.
Scuze , complet cu Concluzia- NL.se recomanda corelatii anatomo-clinice, imagistice si eventual reevaluarea tipului histopatologic pe piesa de rezectie. Multumesc
Buna seara, Am primit azi buletinul imunohistochimic si indica astfel
AE1/AE3 intens pozitiv cu celule tumorale discoezive si epiteliul foveolar gastric,
CDX2 pozitiv nuclear focal cu celule tumorale,
GATA3 negativ in celule tumorale, control intern pozitiv in limfocite mici,
HER2 neu negativ la infiltrarea tumorala,
K167 aproximativ 15%.
Va rog un sfat. Multumesc anticipat !
Buna ziua, Multumesc mult de tot pentru informatii. Am transmis probele la un laborator in vederea efectuarii unor teste de imunohistochimie. Probabil se va stabili nivelul marker-ilor tumorali. CT amintit de dvs. cine il recomanda ?
Eu inca sunt in stadiul de internare la sectie medicala din spital. Multumesc !
Clauditza: marker-ii tumorali determinati in sange si testele imunohistochimice sunt lucruri complet DIFERITE. Ultimele arata doar tipul de celula si pot fi utile cand exista dubii de diagnostic sau in stabilirea anumitor cure de chimioterapie. Indicatia de tratament in cazul dvs depinde in cel mai inalt grad de stadializarea corecta si completa a bolii. Ptr asta, imunohistochimia e inutila. Sfatul meu (asa cum prevad protocoalele international) ramane acelasi. VA pot sfatui ce pasi de tratament aveti d eurmat numai dupa ce se stie cu mare aproximatie cat de extinsa este boala.
buna ziua, sunt diagnosticata cu ulcer gastric de portiune verticala. La endoscpie a fost prelevat fragment pentru biospie si a rezultat carcinom slab diferentiat cu celula in inel pecete. Bacteria helycobacteri a iesit negativ. Va rog un sfat daca se poate. multumesc
Clauditza: DE URGENTA va trebuie investigatii suplimentare ptr stadializare – analize de sange inclusiv marker-I tumorali, CT torace+ abdomen cu dublu contrast (iv si oral). Uneori este nevoie si de un PET-CT, daca aspectul CT clasic ridica niste probleme, dar nu este obligatoriu. Dupa efectuarea investigatiilor se va lua in discutie optiunea unei operatii. Protocolul clasic impune operatia ca prima optiune, dar conform protocoalelor oncologice moderne, in functie de stadiu desigur, se incepe cu cateva cure de chimioterapie SI ULTERIOR interventia chirurgicala, in functie de anumite criterii.
Buna ziua,
Mama mea in varsta de 60 de ani,a acuzat dureri de stomac si stari de voma si greata.am facut un CT cu urmatoare concluzie:neoplasm gastric in regiunea orizontala in contact intim cu fata viscerala a LSH asociind adenopatii satelite centimetrice si infracentimetrice
Leziuni tumorale ovariene dreapta fara a exclude si posibilitatea unei leziuni primitive asociate
Regiune cefalica pancreatica de dimeniuni usor crescute cu aspect infiltrativ grasos si existenta unor leziuni pseudonodulare hipodense,neiodofile.
S-a recomandat operatie de urgenta cu taiere din stomac
Va rog sa ma ajutati cu opinia dvs pentru un diagnostic si daca este recomanda operatia.
Multumesc
Gabriel: in primul rand, treuie facuta de urgenta o endoscopie. Daca se mentine diagnosticul de cancer gastri si NU prezinta metastaze Inclusiv carcinomatoza peritoneala), are indicatie certa de interventie chirurgicala – o forma de gastrectomie (partial sau mai degraba totala, in functie de extensie, starea mamei etc).
Buna ziua Domnul Doctor, va multumesc foarte mult pentru raspuns.
Intre timp, s a efectuat un test cu albastru de metilen, pentru a vedea daca fistula esojejunala este rupta, si am fost fericiti sa vedem ca nu a curs nici un lichid verde sau albastru. Lichidul care curge , l am dus la un lab.Ei eu identificat Amilaza in concentratie de 161 UI/L, si au tras concluzia ca ar fi un lichid care curge de la pancreas. Intre timp, de la un debit de aproximativ 100ml/zi, a ajuns la circa 40 ml/zi, iar acum nu prea mai curge. S ar putea sa mai dureze pana se vindeca rana de la pancreas, si sa mai curga? E necesara o interventie pentru a inchide aceasta fistula pancreatica, sau se poate vindeca de la sine? Mama ia intre timp Kreon de 25.000 si scaunele nu mai sunt asa de grase, speram sa nu mai slabeasca si sa poata sa inceapa de data de 12 chemoterapia. As dori sa va cer o parere in legatura cu rezultatul biopsiei dupa operatie, pe care , in sfarsit l am primit. Este prognosticul foarte prost, sau sunt sanse ca mama sa mai traiasca inca ceva timp? Va reproduc textul de la microscopie:
” 1. Nodul artera hepatica comuna: tesut fibro-vasculo-adipos si 1 limfoganglion reactiv, fara elemente tumorale pe sectiunile examinate in coloratia uzuala hematoxilina-eozona efectuata.
2. Sectiunile examinate de la nivelul formatiunii tumorale evidentiaza un adenocarcinom tubular moderat diferentiat (G2) ce asociaza o componenta de mucus extracelular de 25%. Tumora infiltreaza toate straturile peretelui gastric, inclusiv tesutul adipos al omentului mic. Seroasa libera de tumora.Necroza intratumorala – 17% din suprafata examinata. Stroma peritumorala este fibroasa , contine celule xantomatoase si moderat infiltrat inflamator limfo-plasmocitar. Invazie angio-limfatica, infiltrare intra-si perineurala prezente.
Mucoasa gastrica netumorala: gastrita cronica atrofica cu focare de metaplazie intestinala.
Marginea de rezectie de la nivelul omentului mic trece focal la <0,5mm de 1 limfoganglion cu metastaza procesului tumoral. Restul marginilor de rezectie chirurgicala sunt libere de elemente tumorale.
Marginea de rezectie proximala prezinta focare de metaplazie intestinala completa.
Sectiunile examinate de la nivelul pancreasului nu evidentiaza celule tumorale.
Omentul mare prezinta staza.
Splina prezinta staza si hemoragii recente in pulpa rosie. S au identificat 3 limfoganglioni in hilul splenic, fara elemente tumorale si tromboza venei splenice.
S au identificat si examinat 35 limfoganglioni regionali dintre care 25 prezinta metastaza procesului tumoral.
Concluzii: Adenocarcinom gastric tubular moderat diferentiat (G2) cu componenta de mucus extracelular de 25%
pT3N3bMxL1V1, stadiul IIIc."
Va multumesc din suflet, o zi buna,
Cora.
Cora: cantitatea de amilaze din lichidul analizat este anormala, dar totodata … foarte mica ptr o fistula pancreatica adevarata (cand poate ajunge la MII de unitati). MAi mult, amilaza are si alte surse – salivara (de ex creste intr- o fistula … esofagiana, lucru exclus insa prin adminsitrarea de albastru de metilen), ar fi trebuit lucrata lipaza, mai scumpa dar mult mai specifica. Din punctul meu de vedere, poate fi o simpla efractie periferica a tesutului pancreatic sau chiar o reactie pancreatitica secundara rezectiei. Niciuna din aceste situatii nu presupune reinterventia, mai ales ca per ansamblu cantitatea de lichid e f mica. Se va linisti de la sine.