Plasa pentru hernie – informatii generale

Istoric

Repararea herniilor cu proteza, prin tehnica aloplastica (gr. allos = strain) – folosind, pe romaneste, plasa pentru hernie sau plasa abdominala – a intrat in arsenalul chirurgilor cu numai 55 de ani in urma. Pana atunci, herniile se operau prin procedee tisulare, cu “materialul clientului”. Primele incercari de protezare nu au dat cine stie ce rezultate, datorita calitatii indoielnice a materialelor folosite. Au fost utilizate in acest scop inclusiv impletituri metalice sau tesaturi textile (macrame), care fie nu rezistau la eforturi repetitive si se rupeau, fie erau imediat respinse de organism, generand abcese grave. Acum 27 de ani, un chirurg american (Lichtenstein) publica rezultate spectaculoase, folosind pentru cura herniei inghinale un procedeu revolutionar si o plasa impletita din polipropilena, un material plastic (polimer). De atunci, folosirea protezelor sintetice pentru repararea herniei s-a raspandit la scara globala. Un amplu studiu multinational realizat acum un deceniu a demonstrat ca montarea unei plase scade frecventa complicatiilor si a recidivelor la minim. Din acest motiv, in tarile civilizate repararea herniilor cu plasa a devenit astazi obligatorie. Peste un milion de plase de diferite tipodimensiuni sunt montate anual in lumea intreaga!

Repararea unei hernii inghinale prin abord clasic, cu plasa de polipropilena
Repararea unei hernii inghinale prin abord clasic, cu plasa de polipropilena
Din ce material e facuta plasa pentru hernie?

Plasele abdominale nu sunt altceva decat tesaturi din materiale sintetice inerte, bine tolerate de organismul uman. Pentru fabricarea lor sunt folosite: polipropilena (un polimer asemanator ca aspect cu nylonul), poliesterul sau polietilentereftalatul (PET, materialul din care sunt fabricate … sticlele de plastic), politetrafluoroetilena (denumirea pompoasa a … teflonului din tigaie). Materialul cel mai folosit in prezent pentru impletirea plaselor de hernie este polipropilena monofilament (PPMF) – ieftina, perfect tolerata de organism, usoara, flexibila, rezistenta la infectii. Unele proteze au in structura fire care se resorb complet in timp sau fire neresorbabile acoperite cu substante resorbabile – celuloza modificata, acid poliglicolic. Vorbim in acest caz de o proteza compozita. Exista si proteze care au in componenta structuri biologice, dar acestea nu s-au impus in practica de zi cu zi.

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena, fixata cu capse de titan
Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena, fixata cu capse de titan
Avantajele repararii herniei cu plasa

Desi este foarte rezistenta (nu se rupe, oricat de mare ar fi efortul depus de pacient), plasa nu se foloseste doar cu rol pur mecanic. In ochiurile ei vor patrunde celule numite fibroblasti, care vor fibroza, vor intari peretele abdominal. In acest fel, plasa de hernie favorizeaza procesul de reparare derulat de organism. In plus, pentru ca montarea ei detensioneaza peretele abdominal, atat in repaus cat mai ales in timpul eforturilor fizice, ii grabeste acestuia refacerea.

Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena light (cu ochiuri rare)
Operatie laparoscopica de hernie inghinala cu plasa de polipropilena light (cu ochiuri rare)

Folosirea plaselor in repararea herniilor are ca rezultat scaderea numarului de recidive, o recuperare postoperatorie mult mai rapida, scaderea la minim a durerilor postoperatorii precoce. Desi cele mai multe proteze sunt neresorbabile (nu sunt “dizolvate” de organism) si raman pe loc toata viata, flexibilitatea lor si faptul ca se integreaza perfect in structurile organismului fac sa nu fie percepute de pacient ca un corp strain.

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): fixarea plasei
Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): fixarea plasei
Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): croirea plasei
Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): croirea plasei
Plasa pentru hernie montata prin abord clasic

Abordul clasic presupune incizia tegumentului in regiunea defectului parietal. Plasa poate fi montata deasupra muschiului, intre straturile peretelui abdominal sau sub muschii abdominali, fiecare tehnica avand indicatiile si aplicabilitatea ei. De regula, daca hernia nu s-a complicat cu o strangulare sau incarcerare, abdomenul nu se deschide. Chiar daca repararea herniei/eventratiei presupune deschiderea peritoneului (a foitei care captuseste abdomenul pe interior), plasa NU se introduce in cavitatea peritoneala decat arareori. De aceea, in majoritatea interventiilor clasice NU este nevoie de plase de hernie speciale, fiind folosite cu mult succes protezele din PPMF.

Plasa pentru hernie montata laparoscopic

Prin abord laparoscopic, plasa se monteaza obligatoriu in spatele muschilor abdominali. In cazul herniilor inghinale, ea va fi amplasata intre muschi si peritoneu si nu va ajunge niciodata in contact cu intestinele, indiferent de procedeul ales (TEP sau TAPP – vezi “Hernia inghinala: operatie clasica sau laparoscopica?”). In ambele situatii, se folosesc proteze banale din PPMF. In cazul herniei ombilicale, al herniei epigastrice sau al herniei incizionale (eventratie), plasa se monteaza de regula in abdomen. Plasele din PPMF adera insa rapid si strans la intestine, putandu-le perfora in timp. In aceste situatii se folosesc plase speciale, mai putin susceptibile sa adere la intestine, fabricate de regula din teflon expandat (e-PTFE). Sunt foarte bine tolerate de organism, dar din pacate au inca un pret prohibitiv. De aceea, se folosesc mai frecvent tesaturi de PPMF imbracate intr-un strat protector resorbabil, care impiedica intestinele sa adere  la plasa.

Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): pozitionarea plasei in jurul cordonului spermatic
Operatia Lichtenstein (repararea herniei inghinale cu plasa, prin abord clasic): pozitionarea plasei in jurul cordonului spermatic
Complicatii generate de prezenta plasei abdominale

Folosirea unei plase in repararea herniilor nu este lipsita de riscuri, desi acestea sunt mici. Plasa poate favoriza infectiile locale (riscul este redus in cazul protezei din PPMF, mai ales daca este montata intre muschi sau sub acestia). Ea intretine fenomenele inflamatorii locale, generate de tendinta organismului de a o izola intr-o cicatrice solida. Integrarea in tesutul fibros cicatriceal este mai solida in cazul unei proteze din PPMF (ceea ce favorizeaza repararea herniei, dar face ca plasa sa devina greu de extras la nevoie) si mai slaba in cazul unei proteze din e-PTFE. In schimb, aceasta din urma genereaza mai frecvent seroame. Fibrozarea excesiva poate fi responsabila de dureri locale persistente, prin inglobarea in cicatrice a nervisorilor din jur. Aceeasi fibrozare este responsabila uneori de migrarea plasei – recidivele nu apar prin ruperea propriu-zisa a plasei, ci prin deplasarea ei sau ruperea tesuturilor de care ea a fost prinsa. Nu in ultimul rand, folosirea plasei creste sensibil costurile interventiei, mai ales in cazul unei operatii laparoscopice.

Bine de stiut
  1. Integrarea plasei (popularea ei cu celule si acoperirea cu fibrina) incepe imediat ce plasa a fost montata. Procesul este foarte intens in prima luna postoperator si este complet dupa aproximativ 3 luni de la operatie. Mici remanieri locale pot persista pana la un an de la operatie. Asta nu inseamna ca pacientul va trebui sa stea trei luni nemiscat in pat: datorita tehnicii prin care a fost montata (“fara tensiune” – tension free), proteza permite mobilizarea precoce a pacientului – desigur, conform recomandarilor medicului curant.
  2. Daca plasa a fost montata deasupra stratului musculoaponevrotic (cum se intampla de regula in eventratiile operate clasic), este preferabil ca pacientul sa poarte postoperator o centura elastica, un asa-numit “brau”. Dupa interventiile laparoscopice, dar si dupa interventiile clasice pentru hernie inghinala sau femurala, purtarea braului nu este necesara.
  3. Se folosesc intotdeauna plase de dimensiuni mai mari ca ale defectului herniar. De regula, plasa se monteaza astfel incat sa depaseasca orificiul herniar pe minim 3 – 5 cm, in toate directiile. In timp, proteza sintetica isi micsoreaza dimensiunile, cu un procent variabil in functie de tipul ei. Desfasurandu-se lent, retractia plasei nu are consecinte pentru pacient, daca nu se suprapun si alti factori care sa favorizeze recidiva (cresterea in greutate, eforturi intense si repetate, infectii locale etc). Retractia survine dupa un timp suficient de indelungat, pentru ca pana atunci muschiul ori aponevroza afectata sa se fi cicatrizat temeinic.
  4. Cu cateva mici exceptii, tehnica de montare a plasei presupune fixarea acesteia la structurile/ tesuturile organismului. Fixarea ei se poate face cu fire separate, cu agrafe metalice, cu capse de titan sau resorbabile, cu adeziv organic etc. Acest artificiu favorizeaza integrarea rapida a plasei, scade mult incidenta recidivelor, dar in schimb poate genera dureri postoperator.

Distribuie pe:

Share on facebook
Facebook
Share on linkedin
LinkedIn
Share on twitter
Twitter
Share on whatsapp
WhatsApp

416 comentarii adaugate pentru articolul “Plasa pentru hernie – informatii generale

  1. Florin Alexandru says:

    Domnule doctor,
    Am hernie inghinala bilaterala, confirmata RMN si de medic, in observatie. Sufar de anevrism aortic si de regurgitrare mitrala, probabil vor fi operate in cativa ani. Am 56 de ani, 75 kg / 174 cm, HP (14/9, dar sub control cu Zomen este 11/7.5), creatinina/uree/acid uric, colesterol, hemoglobina glicozilata in limite normale (analize in iunie 2020). Fara alte comorbiditati cunoscute.

    Am citit despre durerea cronica persistenta ce apare in unele cazuri in operatia de hernie cu plasa. Aceasta durere m-ar deranja mult, deoarece s-ar suprapune cu operatia de anevrism.

    a) Considerati ca o operatie cu plasa absorbabila (sintetica) ar fi solutie in acest caz?

    b) Exista tehnici moderne cu plase inovative (neabsorbabile) care ar minimiza riscul durerii cronice persistente?

    Daca raspunsul este pozitiv la a) sau la b) Dvs, puteti sa efectuati astfel de interventii?

    Cu deosebite multumiri!

    • Buliga Teodor says:

      Durerea cronica persistența este totusi foarte rara. 1. Nu, plasele resorbabile nu sunt o soluție. 2. Evident, da.
      Discuția despre tehnica si abordul adecvate in cazul dvs presupune un consult direct pt a vedea dimensiunile agențiilor, dar și localizarea atletismului.
      Fiind un tip de operații pe care le efectuez frecvent, sigur ca va pot opera eu, daca doriti.

  2. Gabriel says:

    Buna ziua, Dle. Doctor.
    Am o pancreatita operata in noiembrie 2018. Din pacate procesul supurativ a durat 4 luni dupa operatie fapt ce a dus la macerarea tesuturilor si inevitabil la eventratie.
    Medicul chirurg a constatat numeroase aderențe și corectarea eventratie se va face deschis.
    Recomandati utilizarea unei plase “Dual Mesh” care să limiteze aderentele?
    Multumesc.

    • Buliga Teodor says:

      Gabriel: plasele dual mesh sunt folosite doar când acestea trebuie montate în interiorul cavitatii abdominale, în contact direct cu intestinele. Sunt si alte plase care pot fi montate similar, deși nu sunt dual mesh. Toate plasele intraabdominale genereaza mai mult sau mai putin aderente. De asemeni, corectia se poate face cu plase obisnuite, dar montate in spatele muschilor abdominali, fără a avea contact direct cu intestinele. Optiunea apartine medicului dvs.

      • Gabi M says:

        Bună ziua.

        Bună ziua. Am 34 de ani și am fost diagnosticat cu hernie inghino-scrotala dreapta. În cadrul intervenției pentru tratamentul herniei inghinale prin abord laparoscopic, plasa se montează în contact cu intestinele?
        Defectul a fost sesizat la nivelul canalului inghinal drept care nu s-a închis și s-a lărgit. Recomandati abordarea clasica aici?

        • Buliga Teodor says:

          Nu, pt hernia închina la plasa se montează întotdeauna în afară partenerului. Așadar, nu vine in contact direct cu intestinele. În al doilea rând, în herniile inghinoscrotale mari abordul laparoscopic este tehnic posibil, dar acordul clasic poate avea avantaje mai mari pt pacient. Așadar, decizia pt procedeul operator optim se ia numai în urma consultului direct.

  3. Zina says:

    Buna ziua domnul doctor, m am operat acum 4zile de hernie inghinala. Si am stranutat si ieri dar si azi,a-si vrea sa cred ca nu se intampla nimic. Operatia a fost laparascopica si cu plasa.
    Un alt lucru vreau sa mai spun are ceva ca nu am iesit cu scaunul nici azi ,adica de 2zile.

  4. Tina says:

    Bună ziua!Soțul meu a fost operat de hernie in ghinala metoda clasica. A trecut o saptamana de la operație. El spune ca simte plasa,ca il jeneaza si il inteapa cand sta in sezut?Este posibil asa ceva?Va multumesc anticipat.

    • Dr. Teodor Buliga says:

      Tina: da, este posibil; simptomele persista de regula 3-4 saptamani, scad mult in intensitate spre 6 saptamani.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *