Diverticuloza colonica – simptome, complicatii, tratament

Definitie Diverticuloza colonica se caracterizeaza prin prezenta de diverticuli la nivelul intestinului gros – “buzunarase” de mucoasa exteriorizate prin peretele colonului. Ansamblul afectiunilor legate de prezenta acestora poarta numele de boala diverticulara.

Putina anatomie… Peretele tubului digestiv este format pe aproape toata lungimea sa din patru straturi. La interior se afla mucoasa. Ea este separata printr-un strat foarte subtire (submucoasa) de cel de-al treilea strat, musculara. La exterior, musculara este acoperita de o foita subtire, numita seroasa si care in cea mai mare parte nu este altceva decat … peritoneu. Stratul muscular este format din fibre dispuse in doua directii: circular (cand se contracta ingusteaza lumenul, “inchide” intestinul) si longitudinal (cand se contracta scurteaza intestinul, asigurand progresia continutului). La colon, fibrele musculare longitudinale nu mai sunt distribuite uniform pe toata circumferinta, ci se grupeaza in trei benzi lungi si inguste, numite tenii. Intre ele, musculara este alcatuita din fibre dispuse circular, fiind asadar mai subtire ca in rest.

Diverticuloza sigmoidiana: multipli diverticuli sigmoidieni necomplicati (aspect intraoperator).
Diverticuloza sigmoidiana: multipli diverticuli sigmoidieni necomplicati (aspect intraoperator).

Cum apare diverticuloza? In anumite situatii (constipatie severa), fibrele musculare nu mai fac fata tensiunii din perete si se “rup”. In stratul muscular apar discontinuitati. Datorita presiunii din interior (gaze, materii fecale de consistenta crescuta), prin aceste defecte herniaza catre exterior prelungiri in deget de manusa ale mucoasei. Acestea seamana cu un apendice in miniatura, de care se deosebesc insa prin structura. Peretele apendicular are in componenta toate cele patru straturi mentionate, in timp ce peretele diverticulilor colonici este extrem de subtire, fiind alcatuit doar din mucoasa si seroasa. Numarul diverticulilor poate varia de la unul la multe sute (!). In “pungutele” iesite in afara conturului intestinal se aduna materii fecale, care se solidifica in timp, formand “pietricele” (coproliti). Coprolitii sunt duri, pot eroda peretele diverticular, perforandu-l. Chiar si in lipsa perforatiei, bacteriile prolifereaza necontrolat in diverticuli, generand complicatii severe.

Diverticuloza sigmoidiana
Orificii diverticulare multiple la nivelul sigmoidului (aspect colonoscopic)
Simptomele diverticulozei

Simptomatologia diverticulozei necomplicate este foarte saraca. De regula, diverticuloza apare dupa un istoric indelungat de constipatie, fiind rara la tineri. Se manifesta prin dureri de intensitate moderata, asociate adesea cu tulburari de tranzit. Desi pot aparea oriunde pe traiectul tubului digestiv, diverticulii sunt mai frecventi acolo unde continutul intestinal este mai solid, adica pe colonul stang (colon descendent si sigmoid). De aceea, simptomele sunt mai intens resimtite in partea stanga a abdomenului, in cadranul inferior. Prezenta diverticulilor favorizeaza exacerbarea florei microbiene, responsabila de balonare si episoade de diaree rebela, care se suprapun intermitent pe tabloul constipatiei preexistente. Exteriorizarea de sange prin anus, febra pot aparea in diverticuloza complicata. Este important de stiut ca diverticuloza colonica imparte cam acelasi tablou clinic cu o afectiune mult mai severa – cancerul de colon! De aceea, orice tulburare a tranzitului intestinal, orice rectoragie, orice subocluzie trebuie mai intai investigata temeinic pentru a elimina o tumora de intestin gros (vezi “Cancerul de colon drept” si “Cancerul de colon stang”).

Orificiu diverticular colon descendent (aspect colonoscopic)
Orificiu diverticular colon descendent (aspect colonoscopic)

Complicatiile diverticulozei

Diverticuloza colonica devine o afectiune cu prognostic sever in prezenta complicatiilor.

1.      Diverticulita

Diverticulita reprezinta inflamatia diverticulilor colonici. Este similara ca tablou clinic apendicitei acute, cu deosebirea ca manifestarile apar in partea stanga a abdomenului (vezi si “Apendicita acuta”). Cand bucla sigmoidiana este foarte lunga (caracteristica des intalnita la persoane constipate), ea poate migra in fosa iliaca dreapta, acolo unde se gasesc in mod normal cecul si apendicele cecal, ceea ce duce la intarzierea diagnosticului, mai ales daca pacientul a fost operat deja de apendicita. Diverticulita poate afecta concomitent mai multi diverticuli, situati in portiuni diferite ale intestinului gros, ceea ce preteaza la confuzii suplimentare. De principiu, diverticulita necomplicata se poate trata medicamentos.

Diverticul colonic gigant
Diverticul colonic de mari dimensiuni (aspect colonoscopic)
2.      Abcesul diverticular

Este o complicatie a diverticulitei, “buzunarasele” umplandu-se cu puroi. Virulenta florei bacteriene colonice face ca evolutia abcesului diverticular sa fie zgomotoasa. Abcesele diverticulare pot fi rareori rezolvate doar prin tratament medicamentos, si atunci doar in fazele incipiente. In abcesele constituite, in cele complicate cu sindrom septic, tratamentul chirurgical devine obligatoriu.

3.      Peritonita diverticulara

Peritonita complica o diverticulita cu evolutie rapida. Apare in general prin perforarea peretelui extrem de subtire al diverticulului afectat. Pentru ca survine la varstnici si bacteriile implicate sunt foarte agresive, peritonita de cauza diverticulara are un prognostic rezervat. Reprezinta o mare urgenta chirurgicala.

4.      Hemoragia digestiva inferioara

Frecvent, diverticulii iau nastere acolo unde vasele de sange strabat stratul muscular al colonului. Coprolitul din diverticul erodeaza peretele arteriolei, generand hemoragii. Hemoragia digestiva cu origine diverticulara poate fi de mica intensitate si repetata, caz in care se manifesta printr-o anemie cronica. Mai rar, ea se manifesta prin exteriorizarea transanala a unor cantitati mari de sange (de regula inchis la culoare) si cheaguri sangvine. Clasic, hemoragia diverticulara masiva beneficiaza de tratament chirurgical. Modern, operatia poate fi evitata prin emobolizarea vasului efractionat (printr-un cateter special se injecteaza in artera rupta o substanta care va actiona ca un dop – vezi foto).

Diverticuloza colon stang complicata cu hemoragie
Diverticuloza colonica complicata cu hemoragie diverticulara (aspect angiografic initial)
Hemoragie diverticulara oprita prin embolizare
Diverticuloza colonica complicata cu hemoragie diverticulara (aspect angiografic final, dupa embolizare prin cateterism arterial)
5.      Stenoza colonului

Dupa episoade repetate de diverticulita, peretele intestinal se ingroasa, se deformeaza si in cele din urma colonul se stenozeaza (se ingusteaza), accentuand si mai mult constipatia, care la randul ei favorizeaza aparitia complicatiilor. Din pricina acestui cerc vicios, colonul devine atat de ingust, incat materiile fecale nu mai pot strabate portiunea afectata. In faze avansate se ajunge la ocluzie intestinala joasa, care beneficiaza de tratament chirurgical.

6.      Fistula

Fistula reprezinta o comunicare anormala dintre doua organe cavitare: intre colon si vezica urinara (fistula colovezicala), intre rect si vagin (fistula rectovaginala) etc. Ea se formeaza in timp, datorita diverticulitelor repetate, care provoaca lipirea intestinului de organele vecine, cu ulterioara erodare a peretilor acestora. Se manifesta prin infectii repetate ale organelor afectate (cistita, colpita) sau chiar prin exteriorizarea de materii fecale in urina, prin vagin etc. Beneficiaza de tratament chirurgical, dar rezolvarea lor este dificila.

Investigatii utile in diverticuloza colonica

Analizele uzuale arata de regula semne de inflamatie, eventual de anemie cronica. Ecografia nu este utila in diagnosticul direct al afectiunii, dar poate scoate din calcul alte boli. Unele complicatii (peritonita diverticulara, abcesul) pot fi obiectivate ecografic. Irigografia (clisma baritata) identifica diverticulii, dar modern a fost inlocuita cu alte explorari imagistice (CT, RMN). CT abdominal poate scapa leziunile mici, necomplicate, in schimb este investigatia ideala in diverticulita acuta, cand orice explorare invaziva a colonului este contraindicata (risc major de perforatie). Colonoscopia ramane cea mai buna metoda de diagnostic pentru diverticuloza necomplicata. Din cauza riscului de perforatie, nu se poate efectua inainte de 4-6 saptamani de la un episod de diverticulita acuta.

Tratamentul nonchirurgical al diverticulozei

Diverticuloza necomplicata beneficiaza de tratament conservator, care se suprapune cu tratamentul constipatiei cronice. Simpla crestere a cantitatii de fibre din dieta poate preveni instalarea complicatiilor. Diverticulitele acute la debut pot fi rezolvate prin antibioterapie si tratament antiinflamator. Formele usoare pot fi tratate ambulator, dar formele severe la pacienti cu risc (diabetici, varstnici) impun tratament perfuzabil si supraveghere intr-o unitate medicala.

Tratamentul chirurgical in boala diverticulara

Pana nu demult se considera ca tratamentul chirurgical asigura pe deplin profilaxia complicatiilor si ca atare se extirpa toata portiunea de colon cu diverticuli. Ulterior s-a demonstrat ca operatia se adresa efectului si nu cauzei, rolul chirurgiei fiind reconsiderat. Beneficiaza obligatoriu de tratament chirurgical complicatiile severe ale diverticulozei – peritonita diverticulara, abcesul diverticular, hemoragia diverticulara care nu poate fi altfel stapanita, fistula cu origine diverticulara. Poate fi tratata chirurgical si diverticulita recurenta (repetitiva). Se practica de regula o colectomie segmentara, cu indepartarea portiunii de colon afectate. Colectomia poate fi efectuata prin abord clasic sau, in cazuri selectionate, prin abord laparoscopic, cu toate avantajele abordului minim invaziv (vezi si “Operatia laparoscopica – operatie cu laser?”). Uneori poate fi necesara exteriorizarea temporara a colonului in anus iliac stang, urmata de refacerea continuitatii digestive intr-un al doilea timp operator.

Distribuie pe:

Share on facebook
Facebook
Share on linkedin
LinkedIn
Share on twitter
Twitter
Share on whatsapp
WhatsApp

262 comentarii adaugate pentru articolul “Diverticuloza colonica – simptome, complicatii, tratament

  1. Maria says:

    Multumesc pentru raspuns. Tocmai ce m-am programat la Cluj pt o dilatarea cu balon dar dacă nu reușește sunt putin îngrijorată ca va trebui să fac o nouă intervenție si nu stiu cum sa procedez dacă sa merg tot la medicul care ma operat prima dată.desi sunt departe de Bucuresti as dori sa aflu si alte păreri.

    • Buliga Teodor says:

      Maria: corect este sa va adresați chirurgului care a efectuat intervenția inițială si care, teoretic, stie exact situatia locala. Daca totusi doriti sa ajungeți în București, va stau la dispozitie ptr un consult.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *